Patologické shromažďování

Většina lidí, kteří hromadí, hromadí tajně, se za své chování stydí nebo se bojí reakcí svého okolí. Proto se o něm často dozvídáme skrze sousedské stížnosti. Ačkoliv se hromadění liší od sběratelství a nepořádku, může s nepořádkem a špínou v závažných případech souviset. Sousedi si mohou stěžovat na zápach, či na množící se hlodavce a hmyz. Lidé, kteří hromadí, nehromadí pouze věci, ale mohou hromadit i zvířata, to může být rovněž důvod k sousedským stížnostem. Byt s mnoha zvířaty může zapáchat nebo zvířata mohou dělat hluk. V domovech hromadících lidí zvířata často žijí v nevyhovujících podmínkách. Většina osob, které patologicky shromažďují, nechce pouštět jiné lidi do svého bytu, proto často neřeší, když se jim rozbije nějaký spotřebič, nebo něco v bytě přestane fungovat (nechtějí pozvat opraváře). Protékající záchod, dřez, odpad, sprchový kout apod. mohou být rovněž příčinou sousedských stížností. 

Mezi varovné signály, které poukazují na to, že by někdo mohl mít problém se shromažďováním patří to, že dotyčná osoba: 1. má ve svém domově místnost, kam nikoho nechce pouštět (nebo vás vůbec nebude chtít pustit domů), 2. neustále a dlouho mluví o svých věcech, 3. má problém se předmětů zbavovat, 4. přináší domů příliš často nové věci, 5. má svůj byt natolik přeplněný, že je problém se v něm volně pohybovat, sednout si na židli, využívat kuchyň k vaření nebo koupelnu k hygieně, 5. neumí věci třídit a organizovat a je pro ní náročné o svém majetku rozhodovat. 

Jako snadné řešení těchto případů přeplněných bytů by se mohlo zdát vyvezení věcí/odpadu a uklizení bytu. Tento krok by však měl být až poslední možností a přicházet ve chvílích, kdy nahromaděné věci již ohrožují zdraví hromadící osoby nebo jejího okolí (či vedou k ničení cizího majetku). Pro lidi, kteří hromadí, nejsou jejich věci odpad, ale bohatství, ke kterému mají často sentimentální vztah. Jejich věci jim mohou připomínat minulost, jejich blízké, být součástí jejích identity. Mohou v nich vzbuzovat jistotu spojenou s budoucností, že jsou připraveni přežít, nebo někoho potěšit. Mohou je považovat za cenné a krásné. A to i přesto, že většinou přesně neví, co vše vlastní. Při nedobrovolném vyklizení věcí z bytu mohou tito lidé svůj majetek bránit, mohou si ublížit nebo ztratit důvěru vůči těm, kteří se do úklidu pustili. Navíc je zde vysoká míra recidivy a v poměrně velkém množství případů, lidé, kteří shromažďovali, vyčištěné byty opět zaplnili novými věcmi. Stres, který osoby, jenž hromadí zažívají při vyklízení jejich bytu, může jejich tendence k hromadění ještě zvýšit. Tam, kde je vyklizení nutné, se doporučuje provést ho co nejrychleji a bez přílišné okázalosti, aby nedocházelo k další stigmatizaci hromadících klientů.

V zahraničí existují služby, které jsou zaměřené na podporu lidí, kteří patologicky shromažďují. Jejich činnost se skládá většinou ze tří částí: 1. výzkumná (snaží se zjistit co nejvíce informací o lidech, kteří hromadí a ověřují účinnost metod užívaných při práci s těmito lidmi), 2. vzdělávací (snaží se informovat rodinné příslušníky, majitele bytů, policii, hasiče, sociální pracovníky, úředníky a soudce o této duševní nemoci, aby co nejvíce předcházeli nuceným vystěhováním a retraumatizaci osob s tímto onemocněním), 3. podpůrná (dlouhodobá práce s lidmi, kteří hromadí, na tom, aby jejich chování neohrožovalo je, jejich bydlení a sousedy).

Podpora osob, které hromadí, je zpravidla postavena na dvou pilířích: 1. Harm Reduction přístup, 2. kognitivně behaviorální terapie a medikace. Každý klient má svého case managera, který pracuje s ním a jeho podpůrnou sítí. Ale čím dál častěji se používají i jiné druhy terapií nebo psychohygienických praktik (meditace, mindfulness apod.)

Jak bude podpora pro konkrétního člověka vypadat, záleží na několika faktorech. Mezi nejzákladnější patří závažnost situace, která se posuzuje zejména podle toho, do jaké míry je daná osoba schopná si uvědomit a pochopit problematičnost svého chování a dále na tom, jak má dotyčný člověk domov zanesený věcmi (do jaké míry jeho věci omezují standartní funkce bytu – vaření, hygiena, odpočinek). Rovněž špína je ukazatel toho, že problematičnost hromadění je závažnější. Dalšími faktory, které mohou ovlivňovat typ podpory jsou věk, psychické a fyzické zdraví, zdali hromadící člověk žije sám nebo s rodinou, typ a velikost bytu, co hromadí a kde to hromadí, velikost sociální sítě klienta apod. Na zjištění míry rizika u patologického shromažďování existuje několik psychometrických škál. Pod tímto textem najdete přeložené dvě škály Clutter image rating scale a HOMES® Multi-disciplinary Hoarding Risk Assessment, které vám pomohou s nastavením budoucí podpory klienta.

Pro zmenšení hromadících návyků klientů a zlepšení jejich situace je nejdůležitější práce s motivací, bez ní je jen malá šance na úspěch. Můžete se setkat s tím, že lidé, kteří hromadí, budou odmítat vaši nabídku podpory. Někteří z nich nebudou své chování považovat za problematické, jiní nebudou věřit, že se mohou skutečně změnit. Někdo nebude souhlasit s tím, jakou mu nabízíte podporu při řešení jeho problémů, nebo vám nebude věřit, či se vás bude bát. Proto je práce na motivaci klienta úzce spojena s prací na společném vztahu vzájemné důvěry. Až když vám bude klient důvěřovat, můžete s ním smysluplně hovořit o tom, že změna jeho chování je nejen důležitá, ale také možná. Pracovat s ním na touze po změně, na přesvědčení, že změna je dosažitelná, že má smysl, že je potřebná, že je kvůli ní potřeba plnit některé závazky a podnikat konkrétní kroky. Po navázání vztahu můžete s klientem probírat jaký má život teď a v čem všem by mohl být jiný, kdyby jeho domov nebyl plný věcí nebo zvířat. Jaký život by chtěl a jak mu v tom jeho shromažďování brání. Taková motivace může být spojena s touhou znovunavázat narušené vztahy s rodinou, možnost zvát si domů rodinu a přátele, najít si partnera/ku, nepřijít o bydlení, možnost zlepšit si zdravotní stav, lépe se vyspat, dělat znovu aktivity, které v zaplněném bytě nebyly doposud možné, ušetřit peníze apod. Aby taková motivace vydržela a byla dlouhodobá, tak je třeba postup a cíle nastavovat společně s klientem. Společné cíle musí být realistické a dosažitelné (drobné kroky). Je důležité pracovat i na jiných problémech klienta, které mohou být přednější, než problém se shromažďováním a mohou být příčinou hromadění. Dále je nutné slavit i malé úspěchy, netrestat neúspěchy a je třeba dávat více šancí. Klíčové je rovněž to, aby vaše podpora klienta zplnomocňovala, dodávala mu sebedůvěru, rozvíjela jeho schopnost rozhodování. Proto by podpůrní pracovníci měli být trpěliví, flexibilní, kreativní, vtipní a vzbuzovat v lidech sympatie. Pokud budete podpůrným pracovníkem někoho, kdo hromadí:

• Zkuste si představit, jak byste chtěl, aby někdo jednal s vámi, kdybyste vy byl klient.
• Všímejte si jazyka vašeho klienta, používejte jeho termíny, jak mluví o svých věcech a o jeho shromažďovací vášni.
• Nechte se vést vaším klientem, on je expert na svůj život a na své potřeby. On má činit rozhodnutí.
• Pracujte se silnými stránkami klienta a zdůrazňujte je, povzbuzujte ho.
• Pokuste se, aby se ve vaší spolupráci objevovaly zábavné aktivity.
• Buďte konzistentní.
• Nesuďte a nebuďte negativní.
• Nepřesvědčujte a nesnažte se manipulovat klienta, aby dělal to, co vy považujete za správné.
• Nemanipulujte s věcmi klienta bez jeho svolení.
• Uznávejte pocity klienta.
• Nepřebírejte odpovědnost za klientovi neúspěchy. 

Postup při řešení problémů se shromažďováním by mohl být následující:

První návštěva klienta:

• Pokud se návštěvy obáváte, nejděte na ní sami (ale čím méně lidí, tím lépe). V případě, že se chce návštěvy účastnit i majitel bytu, někdo od hasičů apod., tak si s nimi předem dejte schůzku a vyjasněte si, kdo kdy bude mluvit, vyjasněte si role a nastavte si pravidla návštěvy.
• Při příchodu ke klientovi mu poděkujte za to, že vás pozval do jeho domova. Požádejte ho, jestli by vás svým bytem neprovedl. Vysvětlete mu, proč tam jste. Návštěva slouží zejména k zhodnocení rizika, zda by se mohl klient v bytě zranit, nebo dojít k nějaké havárii. Tomu chcete společně předcházet.
• Jestliže se necítíte v bytě klienta dobře, citlivě mu to sdělte a dejte si schůzku s klientem mimo jeho byt.
• Ničeho se nedotýkejte a nic nevyhazujte bez klientova souhlasu.
• Vezměte si s sebou pevné desky, abyste si mohli dělat poznámky i ve stoje, něco k pití, své věci můžete dát do ledvinky, abyste nemuseli baťoh nebo tašku nikde odkládat. Počítejte s tím, že si možná nebudete moci odskočit na toaletu. Můžete si sebou vzít plastové rukavice, respirátor, vlhčené ubrousky, pracovní oblečení apod. Pokud se rozhodnete použít ochranné pomůcky, nejprve to prodiskutujte s klientem.
• Můžete se klienta zeptat, zdali by mu nevadilo, kdybyste v bytě fotografovali. Fotografie mohou sloužit k tomu, že si zaznamenáme místa a objekty, které jsou nejvíce rizikové. V budoucnu se vám rovněž mohou hodit, abyste s klientem viděli pokrok, který za určitou dobu udělal.
• Klient se vás může během návštěvy jeho bytu ptát na řadu věcí, snažte se odpovídat přímo a pravdivě. (Nejpravděpodobněji se bude opakovaně ptát, zdali mu chcete vyhodit jeho věci).
• Během první návštěvy se snažte zjistit závažnost situace a klientovy potřeby. Na základě rozhovoru s klientem a toho, co jste v bytě viděli, vyplňte nějakou z psychometrických škál, která vám s tím pomůže. Nebo nějaký formulář, např. Harm Potential Assessment Form.
• Po prohlídce bytu si s klientem chvíli promluvte o příjemnějších tématech, než jsou jeho problémy a shromažďování.

Dohodněte si další setkání, která budou jednou týdně nebo alespoň jednou 14 dní.

Na dalším setkání společně vytvořte individuální plán (krátkodobé a dlouhodobé cíle, plán na další návštěvu apod.). Proberte nejrizikovější oblasti. Pobavte se o možnostech individuálních nebo skupinových terapií. Pak můžete začít pracovat na nácviku rozhodovacích schopností, organizaci a třídění, zbavování se a nehromadění věcí a postupného uklízení domova a navázat klienta na další služby nebo další specialisty z týmu.

Harm Reduction

Přístupu Harm Reduction (minimalizace škod) můžete využít i u těch klientů, jejichž motivace je nižší a méně si uvědomují problematičnost svého chování. Základem tohoto přístupu je zabránit největším rizikům, aniž by muselo dojít k velkým změnám v životě klientů. Klient nemusí přestat hromadit, a i přesto se může jeho situace podstatně zlepšit. Rozdíl mezi snahou co nejrychleji vyklidit zahromaděný byt a přístupem Harm Reduction se dá ilustrovat takto: Pokud by sociální pracovník s klientem usilovali pouze o rychlé vyklizení bytu (což nemusí být dlouhodobé řešení), mohl by se pravděpodobně zeptat: „Proč máte tuto věc?" (nechcete se jí zbavit?). Sociální pracovník užívající Harm Reduction přístup se zeptá „Proč máte tuto věc právě tady?" (nechcete ji přemístit někam, kde vám bude méně překážet?). 

Před nastavením cílů a způsobů jejich dosažení je nutné zmapovat:

• Co v bytě ohrožuje bezpečnost (hrozba požáru, zhroucení věcí na klienta...)?
• Co v bytě ohrožuje zdraví a komfort (hmyz a škůdci, nepřístupná postel, koupelna, kuchyň)?
• Jaký má hromadění negativní dopad na klientovy vztahy (stížnosti sousedů, hádky v rodině)?
• Jaké je uvědomění si problému a motivaci své chování změnit?
• Jaký je zdravotní a psychický stav klienta?
• Jaké věci klient hromadí, kde je nejčastěji bere a jak je dostává domů?

Na základě těchto informací tým podpory stanoví s klientem cíle (jasné a realistické, u nichž jde zaznamenávat úspěšnost naplňování),) a plán jejich dosažení, např. přeuspořádat věci v bytě tak, aby kolem topení, kamen, sporáku vznikl volný a uklizený prostor. Přeskupit věci tak, aby neblokovaly okna a dveře. Uklidit stůl v kuchyni, aby vzniklo místo pro třídění věcí. Uspořádat věci tak, aby byla úniková cesta z bytu. Vyhodit zkažené jídlo a odpadky, které by mohly být obživou pro škůdce. Naučit se pár věcí vyřadit a vyhodit, nebo darovat někomu jinému. Oddělit důležité dokumenty od těch méně důležitých a zřídit pro ně složku. Zajistit dovoz jídla (klienti, co mají kuchyni plnou věcí mohou trpět podvýživou). Zajistit opravu sprchy nebo záchodu. Tyto cíle by měly být flexibilní a měnit se podle situace klienta, je dobré si je společně sepsat, aby si je klient mohl připomínat a při návštěvách s klientem pracovat na tom, aby se na ně více soustředil (lidé s patologickým shromažďováním, kteří patologicky shromažďují, mívají problémy s koncentrací.). Pokud klienti nejsou motivovaní a nedaří se s nimi žádný cíl stanovit, je důležité s nimi nejdříve řešit uvědomění si problematičnosti stavu jejich bytu, rizika, která jsou s tím spojená a pracovat na jejich motivaci. Motivace může být negativní (hrozí ztráta bydlení, hrozí požár, hrozí vám zranění) i pozitivní (zlepší se vás zdravotní stav, budete si moct uvařit, vykoupat se, pozvat si návštěvu, pohodlně se vyspíte apod.)

Využití prvků Kognitivně behaviorální terapie

Léčba pomocí Kognitivně behaviorální terapie se skládá ze čtyř základních témat:

1. Vzdělání o shromažďování
2. Zlepšování schopnosti se sám rozhodovat
3. Zlepšení schopnosti organizovat a třídit své věci
4. Přerámování problematických přesvědčení

Tato témata se mohou probírat na individuální či skupinové terapii nebo se reflektují během nácviků přímo u klientů doma. Klientům se zadávají domácí úkoly na další setkání, které se pak společně reflektují. Bylo by vhodné, aby prvků KBT využívali pracovníci, kteří jsou v tomto přístupu vzdělaní a mají terapeutický výcvik, nebo kteří své kroky s takto vzdělaným člověkem pravidelně konzultují.

Příklady nácviku s terapeutem:

Jak se naučit třídit a vyřazovat věci.

Skupinová terapie: Klienti přinesou tašku nebo krabici, v které je pár věcí z jejich domova. Jsou vyzváni, aby jednu z jejich věcí umístili na stůl uprostřed místnosti. Věci na tomto stole nejsou ještě vyřazené, ale už ani nejsou plně ve vlastnictví jejich majitelů. V tomto cvičení klienti reflektují, jaké pocity a emoce v nich rozhodnutí o vyřazeni jedné jejich věci, vyvolává. Pak všichni znovu zváží, jestli vybrali vhodně objekt k vyřazení. Terapeut sleduje reakce klientů a skupina se vzájemně podporuje. V tomto cvičení jde zejména o to, aby si klienti a terapeut uvědomili, na jakých přesvědčeních je založena jejich snížená schopnost se věcí vzdávat. Čeho se klienti obávají, když vyřazují své věci, jak silný je jejich strach, jak se svým strachem pracují apod.

Jak omezit své hromadící návyky:

Skupinová terapie: Každý si představí místo nebo situaci, kde nejčastěji získávají nové předměty, které si pak nosí domů. Popíše, jak se cítí, když věc, kterou chce, vidí. Jak moc ji chce a následně se pokusí představit si, že si danou věc jen prohlídne, ale nezíská ji a nechá ji na místě. Tyto situace pak mohou klienti společně sehrávat a cvičit schopnost odejít bez chtěného předmětu. Následuje reflexe, jak se při tom cítí a jaké jsou výhody a nevýhody toho, když danou věc nezískají. Jako domácí úkol si pak klienti vyzkouší zajít na místo, kde věci získávají a nic si z toho místa neodnést.

Při individuálních sezení můžete s klientem probrat tyto otázky:

Skutečně tuto věc potřebujete? Jaký je rozdíl mezi potřebovat a chtít? Vyjasněte si, co znamená potřebovat, jaký je rozdíl mezi potřebnou a krásnou věcí. Jak je daná věc pro vás důležitá? Když si dané věci zbavíte, co vám to může přinést a co vám to sebere?Kolikrát danou věc máte? Potřebujte ji mít vícekrát? Není prošlá nebo rozbitá? Potřebujete danou věc vy? Je nutné sbírat věci, které nepotřebujete, ale mohl by je potřebovat někdo jiný? Nechcete danou věc darovat do charity nebo recyklovat? Máte nějaký konkrétní úmysl, co s danou věcí chcete dělat? Myslíte si, že danou věc užijete v nějaké dohledné době? Kdy naposledy jste danou věc použil? Zvládl byste uplatňovat pravidlo, že za každou věc, kterou domů přinesete, jednu věc z domova vyhodíte?

Během nácviku rozhodování, třídění a vyřazování si nastavujte jasná pravidla, podle kterých budete věci třídit (např. všechny věci, které neoblečete, tak vyřadíme, noviny starší, než tři měsíce vyřadíme). Tyto činnosti mohou být náročné, nepřepínejte se s klientem a z počátku klidně věnujte práci klidně jen 15 minut (můžete si nastavit i kuchyňskou minutku nebo odpočet na mobilu). Před prací můžete vyzkoušet techniky mindfulness. Slavte úspěchy.

Případy, kdy lidé hromadí, nejsou palčivou otázkou pouze pro samotné domácnosti, jejich okolí a sociální pracovníky, ale hromadící návyky mají vliv také na majitele bytů. Za inspirativním příkladem se můžeme podívat do správcovské firmy nemovitostí Metropolitan Boston Housing Partnership (MBHP) ve městě Boston. Jelikož ani pro samotnou správcovskou firmu nebylo časté ukončování nájemních smluv finančně, logisticky ani z pohledu sousedských vztahů výhodné, rozhodla se situaci řešit. Po prvních neúspěšných pokusech s okamžitým vyklizením věcí v domě shromažďujících nájemců se zaměstnanci firmy rozhodli oslovit bostonskou univerzitu sociální práce, se kterou navázali spolupráci a začali v práci s lidmi, kteří hromadí, pilotovat přístup Harm Reduction. Spolupráce se postupně rozrůstala a do práce s domácnostmi, ve kterých některý člověk hromadí, byli zapojeni i odborníci z oblasti duševního zdraví.

Kromě samotné práce sociálních pracovníků a dalších expertů je zde však tím nejinspirativnějším úzká spolupráce mezi jednotlivými subjekty, nevyjímaje samotnou správu domů. Správa domů oslovila příslušné odborníky, kteří klienty podporují, ale zároveň se tím nezřekla své zodpovědnosti, a i nadále vstupuje do potřebných případů jako subjekt, který zodpovídá za dodržování pravidel nájemního vztahu a sousedského soužití. To vše ovšem dělá se znalostí přístupu Harm Reduction, který tým podpory v práci s lidmi, kteří hromadí, využívá a drží se předem stanoveného postupu.

Ponaučení, které nám bostonský příklad nabízí je, že je dobré mít navázanou spolupráci nejen mezi sociální službou a dalšími odborníky, ale také s majiteli bytů, jejichž cílem nemá být vyklizený byt, ale takový stav domácnosti, který neohrožuje jak domácnost samotnou, tak její okolí.

Překlad Clutter image rating scale a Multi-disciplinary Hoarding Risk Assessment naleznete v naší brožuře, která se věnuje sousedským stížnostem na stránkách 74 až 81 zde. 

Webinář na téma patologické shromažďování